Abrechnung von häuslicher Krankenpflege – Was Sie wissen müssen
Die Abrechnung der häuslichen Krankenpflege ist ein wichtiges Thema für (z.B Pflegekräfte aus Slowakei), Angehörige und Patienten. Sie regelt, wie pflegerische Leistungen im häuslichen Umfeld finanziert werden und welche Voraussetzungen dafür erfüllt sein müssen. Dabei können jedoch auch Herausforderungen wie ein Ablehnungsbescheid häuslicher Krankenpflege auftreten, der die Genehmigung bestimmter Leistungen verweigert. In solchen Fällen ist es wichtig, die Gründe für die Ablehnung zu prüfen und gegebenenfalls Widerspruch einzulegen.
Grundsätzlich wird die häusliche Krankenpflege von den gesetzlichen Krankenkassen übernommen, sofern sie medizinisch notwendig ist und vom behandelnden Arzt verordnet wurde. Dazu gehören Maßnahmen wie Wundversorgung, Medikamentengabe oder Hilfe bei der Körperpflege. Entscheidend ist, dass diese Pflegeleistungen nicht von den Patienten selbst oder deren Angehörigen übernommen werden können. Bei der Abrechnung des Entlastungsbetrags ist zu beachten, dass dieser Betrag für pflegende Angehörige vorgesehen ist und bestimmte Grenzen bei der Abrechnungsprüfung berücksichtigt werden müssen.
Für die Abrechnung muss zunächst eine ärztlich verordnete Behandlungspflege vorliegen, die bei der Krankenkasse eingereicht und genehmigt werden muss. Die Verordnung gibt an, welche Leistungen erforderlich sind und in welchem Umfang sie erbracht werden sollen. Nach der Genehmigung können ambulante Pflegedienste oder selbstständige Pflegekräfte die verordneten Leistungen erbringen und anschließend direkt mit der Krankenkasse abrechnen. Dabei ist es wichtig, die Grenzen der Abrechnungsprüfung zu beachten, um Unstimmigkeiten zu vermeiden.
Abrechnung Notfallmaßnahmen können erforderlich sein, die außerhalb der regulären Verordnung erbracht werden. Diese müssen jedoch ebenfalls dokumentiert und bei der Krankenkasse eingereicht werden. Sollte es zu Unstimmigkeiten mit dem Medizinischen Dienst kommen, ist es ratsam, die Gründe genau zu prüfen und gegebenenfalls eine Klärung herbeizuführen.
Falls die häusliche Krankenpflege nicht genehmigt wird oder nicht ausreicht, gibt es Alternativen zur häuslichen Krankenpflege, wie teilstationäre Pflege oder die Unterstützung durch Pflegedienste. Diese Alternativen können ebenfalls über die Krankenkasse abgerechnet werden, sofern sie medizinisch notwendig sind und vom Arzt verordnet wurden.
Wer übernimmt die Kosten für die ambulante häusliche Krankenpflege?
Die Kosten für die häusliche Krankenpflege werden in Deutschland je nach Situation von verschiedenen Stellen übernommen. In vielen Fällen trägt die gesetzliche oder private Krankenkasse die Kosten, wenn eine ärztliche Verordnung vorliegt und die Pflege medizinisch notwendig ist. Dabei kann es sich um Maßnahmen wie Medikamentengabe, Wundversorgung oder Injektionen handeln. Die Abrechnung ambulanter Pflege erfolgt dabei auf Grundlage der Richtlinie häuslicher Krankenpflege, die die Rahmenbedingungen und Anforderungen für die Leistungserbringung festlegt.
Wenn es um grundpflegerische Leistungen wie Hilfe bei der Körperpflege oder Ernährung geht, übernimmt in der Regel die Pflegeversicherung die Kosten, sofern ein Pflegegrad vorliegt. Je nach Pflegegrad gibt es unterschiedliche Beträge, die für ambulante Pflegedienste oder private Pflegehilfen genutzt werden können. Die Abrechnung der Behandlungspflege und die Abrechnungsprüfung Pflegediensten sind dabei entscheidend, um sicherzustellen, dass die erbrachten Leistungen korrekt dokumentiert und abgerechnet werden. Die Abrechnungsprüfung durch die Krankenkasse oder den Medizinischen Dienst kann dabei Unstimmigkeiten aufdecken, die eine Nachbesserung erfordern.
Die Arten häusliche Krankenpflege umfassen sowohl medizinische Behandlungspflege, häusliche psychiatrische Krankenpflege als auch Grundpflege. Die Ziele häusliche Krankenpflege sind dabei vielfältig: Sie reichen von der Verbesserung der Lebensqualität des Patienten über die Entlastung der Angehörigen bis hin zur Vermeidung von Krankenhausaufenthalten. Um diese Ziele zu erreichen, ist eine enge Zusammenarbeit zwischen Pflegediensten, Ärzten und Angehörigen erforderlich.
In bestimmten Fällen können auch das Sozialamt oder andere öffentliche Stellen einspringen, insbesondere wenn die betroffene Person finanziell nicht in der Lage ist, die Pflege selbst zu finanzieren. Zudem gibt es die Möglichkeit, zusätzliche Zuschüsse oder Entlastungsbeträge in Anspruch zu nehmen, um die Kosten zu decken. Diese müssen jedoch ebenfalls korrekt abgerechnet und dokumentiert werden, um spätere Probleme bei der Abrechnungsprüfung zu vermeiden.
Abrechnungsverfahren häusliche Krankenpflege – Schritt für Schritt
Hier ist ein Leitfaden zu den Abrechnungsverfahren in der häuslichen Krankenpflege – Schritt für Schritt:
Genehmigung und Verordnung der Pflege (Psychiatrische Krankenpflege auch)
- Der behandelnde Arzt stellt eine Verordnung häuslicher Krankenpflege (Formular 12) aus.
- Die Verordnung enthält Angaben zur Art, Dauer und Umfang der Pflegeleistungen.
Durchführung der Pflegeleistungen
- Leistungen können Grundpflege, Sicherungspflege, Unterstützungspflege, Behandlungspflege oder hauswirtschaftliche Unterstützung umfassen.
- Z.B: (Die Pflegekraft aus Polen) dokumentiert täglich erbrachte Leistungen in der Leistungsnachweis-Liste.
Abrechnungsdokumentation
- Der Pflegedienst erstellt eine Rechnung anhand der erbrachten Leistungen.
- Die Rechnung enthält:
- Leistungsnachweise
- Patientendaten
Prüfung und Auszahlung durch die Krankenkasse
- Nach Prüfung erfolgt die Erstattung der Kosten an den Pflegedienst.
- Eventuelle Rückfragen oder Korrekturen werden mit dem Pflegedienst geklärt.
Zuzahlungen und Eigenanteil
- Falls eine Zuzahlungspflicht besteht, wird diese direkt mit dem Patienten oder Angehörigen abgerechnet.
- Die Höhe der Zuzahlung ist gesetzlich geregelt (max. 10 % der Kosten, höchstens 10 € pro Tag).
Private oder gesetzliche Krankenkasse – Wer zahlt für die einfache häusliche Krankenpflege zu Hause?
Ob die private oder gesetzliche Krankenkasse die Kosten für die Pflege zu Hause übernimmt, hängt von mehreren Faktoren ab, insbesondere davon, ob es sich um medizinische oder häusliche Pflege (Pflegeleistungen) handelt.
Gesetzliche Krankenkasse (GKV)
Die gesetzliche Krankenkasse zahlt in der Regel für medizinisch notwendige Behandlungen, wenn sie vom Arzt verordnet werden. Dazu gehören:
Behandlung: (z. B. Wundversorgung, Injektionen)
Kurzzeitpflege nach einem Krankenhausaufenthalt
Pflegehilfsmittel (z. B. Gehhilfen, Pflegebett)
Die eigentliche Pflege zu Hause (Grundpflege und Betreuung) wird über die Pflegeversicherung der Krankenkasse geregelt, sofern ein Pflegegrad vorliegt. Die Leistungen sind:
Pflegegeld für Angehörige
Pflegesachleistungen durch einen ambulanten Pflegedienst
Kombinationsleistungen aus beiden.
Private Krankenversicherung (PKV)
Die private Krankenkasse übernimmt ebenfalls medizinische Pflegekosten, wenn sie vertraglich abgedeckt sind.
Für die häusliche Pflege gibt es die private Pflegepflichtversicherung, die vergleichbare Leistungen wie die gesetzliche Pflegeversicherung bietet.
Welche Leistungen häusliche Krankenpflege werden erstattet?
Die häusliche Krankenpflege umfasst verschiedene Leistungen, die von der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) übernommen werden können, sofern bestimmte Voraussetzungen erfüllt sind. Diese Leistungen lassen sich in drei Hauptkategorien unterteilen:
Behandlungspflege: Medizinische Maßnahmen, die zur Sicherung der ärztlichen Behandlung erforderlich sind. Dazu gehören beispielsweise:
- Verabreichung von Medikamenten
- Wundversorgung
Grundpflege: Unterstützung bei alltäglichen Verrichtungen, wie:
- Körperpflege (z. B. Waschen, Duschen, Baden)
- Ernährung (z. B. Hilfe bei der Nahrungsaufnahme)
Hauswirtschaftliche Versorgung: Hilfe bei der Führung des Haushalts, einschließlich:
- Einkaufen
- Kochen
Die Übernahme dieser Leistungen durch die GKV setzt voraus, dass:
- Eine ärztliche Verordnung für häusliche Krankenpflege vorliegt.
- Die Maßnahmen erforderlich sind, um eine Krankenhausbehandlung zu vermeiden oder zu verkürzen, oder um das Ziel der ärztlichen Behandlung zu sichern.
Die Dauer der Leistungsgewährung ist in der Regel auf bis zu vier Wochen pro Krankheitsfall begrenzt. In begründeten Ausnahmefällen kann die häusliche Krankenpflege auch über diesen Zeitraum hinaus gewährt werden.
Bitte beachten Sie, dass für Versicherte über 18 Jahren eine gesetzliche Zuzahlung anfällt. Diese beträgt 10 % der Kosten pro Tag sowie einmalig 10 € pro Verordnung, maximal jedoch für 28 Tage pro Kalenderjahr.
Pflegekasse oder Krankenkasse – Zuständigkeiten bei der Kostenübernahme häusliche Krankenpflege
Die Begriffe Pflegekasse und Krankenkasse werden oft verwechselt, haben aber unterschiedliche Aufgaben, insbesondere wenn es um die Kostenübernahme im Pflegefall geht. Hier eine Übersicht der Zuständigkeiten:
Die Krankenkasse – Zuständig für medizinische Versorgung
Die gesetzliche Krankenkasse deckt die medizinische Behandlung und Versorgung von Versicherten ab. Dazu gehören:
Arztbesuche & medizinische Behandlungen
Krankenhausaufenthalte.
Wichtig: Krankenkassen übernehmen keine dauerhafte Pflege, sondern nur medizinisch notwendige Leistungen.
Die Pflegekasse – Zuständig für Pflegeleistungen
Die Pflegekasse ist bei der Krankenkasse angesiedelt, aber eine separate Kasse. Sie ist verantwortlich für Leistungen, wenn eine Pflegebedürftigkeit festgestellt wurde (mind. Pflegegrad 1). Dazu gehören:
Pflegegeld für pflegende Angehörige
Sachleistungen für professionelle Haushaltshilfe fuer Pflegebeduerftige.
Wer zahlt wann?
- Medizinische Maßnahmen (z. B. Verbandswechsel, Wundpflege) → Krankenkasse
- Langfristige häusliche Pflege aufgrund von Pflegebedürftigkeit → Pflegekasse
Abrechnung von Pflegediensten richtig beantragen
Die Abrechnung der häuslichen Krankenpflege in Deutschland muss gemäß den gesetzlichen Regelungen erfolgen, um sicherzustellen, dass die Pflegeleistungen korrekt erstattet werden. Hier sind die Schritte, die Sie beachten sollten, wenn Sie die Abrechnung der häuslichen Krankenpflege richtig beantragen möchten:
Voraussetzungen prüfen
- Stellen Sie sicher, dass der Patient die erforderlichen Voraussetzungen für die häusliche Krankenpflege erfüllt, d. h., dass eine ärztliche Verordnung für die Pflegeleistungen vorliegt.
- Die ärztliche Verordnung muss genau angeben, welche Pflegeleistungen erbracht werden müssen, und sie sollte die Dauer und den Umfang der Pflege enthalten.
Pflegeleistungen verordnen lassen
- Der behandelnde Arzt muss die häusliche Krankenpflege verordnen. Die Verordnung kann Pflegebehandlungen wie Grundpflege (z. B. Hilfe beim Waschen, Ankleiden) und Behandlungspflege (z. B. Medikamentengabe, Wundversorgung) umfassen.
- Die Verordnung muss dem medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) vorgelegt werden, falls notwendig.
Abrechnung bei der Krankenkasse
- Z.B (Die Pflegekraft aus der Ukraine) oder der Pflegedienst müssen die erbrachten Leistungen nach den Vorgaben des Arztes abrechnen. Die Abrechnung erfolgt in der Regel monatlich.
- Für die Abrechnung der häuslichen Krankenpflege sind die entsprechenden Formulare der Krankenkasse zu verwenden, die von den Pflegediensten eingereicht werden müssen. Diese beinhalten:
- Rechnungen über die erbrachten Pflegeleistungen.
- Verordnung des Arztes.
Welche Unterlagen sind für die Abrechnung ambulanter Pflegesachleistungen erforderlich?
Für die korrekte Abrechnung der häuslichen Krankenpflege sind verschiedene Unterlagen erforderlich. Diese können je nach Krankenkasse und den individuellen Umständen variieren. Im Allgemeinen sind jedoch folgende Dokumente notwendig:
Verordnung der häuslichen Krankenpflege (Formular 12)
- Der behandelnde Arzt muss eine Verordnung ausstellen, die die Notwendigkeit der häuslichen Krankenpflege bestätigt. Diese Verordnung enthält Angaben zur Art der Pflege (z. B. Grundpflege, Behandlungspflege) sowie zur Dauer und Häufigkeit der Pflegeeinsätze.
Pflegebericht oder Leistungsnachweis
- Eine detaillierte Dokumentation der erbrachten Leistungen ist erforderlich. Dieser Bericht enthält Informationen zu den durchgeführten Pflegeleistungen (z. B. Körperpflege, Medikamentengabe, Wundversorgung), der Dauer der Pflegeeinsätze und anderen relevanten Maßnahmen.
Rechnungen der Pflegeeinrichtung oder des Pflegepersonals
- Eine Rechnung, die die geleisteten Pflegeeinsätze und die entsprechenden Kosten auflistet, muss der Krankenkasse vorgelegt werden. Diese Rechnung sollte den Betrag für die erbrachten Pflegeleistungen, die Anzahl der Einsätze und die jeweilige Stundenzahl oder Leistungseinheit enthalten.
Zuzahlung häusliche Krankenpflege – Welche Kosten entstehen?
Die Kosten für die häusliche Krankenpflege in Deutschland setzen sich aus verschiedenen Faktoren zusammen, und es gibt auch Zuzahlungen, die von den Patienten übernommen werden müssen. Hier sind die wesentlichen Punkte:
Kosten für häusliche Krankenpflege
Die häusliche Krankenpflege wird von den gesetzlichen Krankenkassen übernommen, wenn sie medizinisch notwendig ist. Die Pflegeleistungen können etwa die Grundpflege (Hilfe bei der Körperpflege, Ernährung, Mobilität) oder auch medizinische Pflege (Verabreichung von Medikamenten, Verbände wechseln, Injektionen setzen) umfassen.
- Die Verordnung durch den Arzt: Damit die Kosten übernommen werden, ist eine ärztliche Verordnung erforderlich. Der Arzt stellt die Notwendigkeit der häuslichen Pflege fest und verordnet diese.
- Leistungsumfang: Die Pflegekasse übernimmt die Kosten für die Leistungen, die im Rahmen der Verordnung vom Arzt als notwendig erachtet werden. Der Umfang hängt davon ab, wie viele Stunden Pflege pro Woche benötigt werden und welche Pflegeleistungen erforderlich sind.
Zuzahlungen durch den Patienten
Trotz der Übernahme durch die Krankenkassen gibt es in bestimmten Fällen Zuzahlungen, die vom Patienten zu leisten sind. Diese Zuzahlungen gelten nicht nur für die häusliche Pflege, sondern auch für Medikamente, Heilmittel und Hilfsmittel.
- Zuzahlung für Pflegeleistungen: In der Regel sind Zuzahlungen bei der häuslichen Krankenpflege nur dann erforderlich, wenn die Pflege über die verordneten Leistungen hinausgeht oder wenn der Patient in eine höhere Pflegestufe eingestuft wird. Diese Zuzahlungen können je nach Umfang der Pflege und Pflegestufe variieren.
- Pflegegrad und Zuzahlung: Wenn ein Patient in einen höheren Pflegegrad eingestuft ist (Pflegegrad 2 bis 5), übernimmt die Pflegeversicherung den Großteil der Kosten. Zuzahlungen müssen vorwiegend dann geleistet werden, wenn der Pflegeaufwand über die festgelegten Pauschalen hinausgeht.
Beispielhafte Kostenübernahme
- Grundpflege (z. B. Hilfe bei Körperpflege, An- und Ausziehen): Wenn ärztlich verordnet, übernimmt die Krankenkasse die Kosten.
- Medizinische Pflege (z. B. Verbände, Medikamentengabe): Wird ebenfalls von der Krankenkasse übernommen, wenn eine ärztliche Verordnung vorliegt.